Ecografia morfologică fetală, din trimestrul al doilea al sarcinii

Toate femeile gravide ar trebui să urmeze această evaluare ecografică, care are ca principal obiectiv verificarea creșterii și dezvoltării normale a fătului. Ecografia morfologică din trimestrul al doilea se realizează de obicei la jumătatea sarcinii, la aproximativ 20 săptămâni, cu limite între 18 și 24 săptămâni gestaționale. Ar trebui evitate extremele, din următoarele motive. Investigarea fătului este dificilă la 18 săptămâni în prezența unor condiții care afectează vizibilitatea, iar unele organe nu sunt complet dezvoltate, în special părți ale creierului. Pe de altă parte, în situația în care ecografia morfologică se realizează tardiv, la 24 săptămâni și se depistează o anomalie fetală, intervalul de timp în care se pot efectua evaluări suplimentare, consileri în echipă de specialiști și se pot lua decizii cu privire la continuarea sarcinii, este foarte scurt sau chiar lipsește.

Cum se desfășoară ecografia morfologică din trimestrul al II-lea?

Ecografia morfologică din trimestrul al doilea se desfășoară pe cale transabdominală, prin scanarea în porțiunea inferioară a abdomenului. O cantitate mica de gel special este aplicată pe abdomen, apoi sonda ecografică este plasată pe piele și scanează prin pelicula de gel. Gelul ajută la transmiterea undelor ecografice între sondă și corpul gravidei. Uneori este necesar ca ecografia să se deșfășoare transvaginal, adică o sondă cu dimensiuni reduse, cu un diametru sub 2 centimetri, este plasată în interiorul vaginului, învelită într-un prezervativ steril și lubrifiat cu gel. Sonda este introdusă cu blândețe în vagin, pe o distanță scurtă. Această cale de examinare este necesară în situația în care se încearcă vizualizarea foarte precisă a unor structuri mici și / sau situate la o distanță apreciabilă de peretele abdominal, deasupra vaginului, sau atunci când fibroame uterine sau segmente ale fătului împiedică vizibilitatea în partea de jos a uterului. Unele exemple în acest sens sunt evaluarea și măsurarea colului uterin și evaluarea precisă a localizării unei placente care coboară în partea de jos a uterului, către colul uterin (placenta praevia).
Merită menționat faptul că efectuarea ecografiei transvaginale oricând în timpul sarcinii nu comportă riscuri pentru mama și făt și nu predispune la complicații ale sarcinii. Referitor la disconfortul produs de examinare, acesta este redus, dar gravida este încurajată să anunțe examinatorul dacă resimte durere în timpul examinării. Intimitatea este tot timpul respectată în cursul examinării, cu ajutorul unui halat special sau material textil care acoperă partea de jos a corpului. Atunci când evaluarea transvaginală este propusă, gravidei i se explică și motivul acestei examinări. Ea are dreptul de refuza sau de a opri în orice moment acest tip de examinare. Trebuie cunoscut faptul că evaluarea morfologică fetală are o durată importantă de timp, de aproximativ 30 – 45 de minute, care depinde și de condițiile de examinare, legate de particularitățile mamei și poziția fătului. Uneori este nevoie de o nouă examinare, mai târziu în cursul aceleiași zile sau în altă zi.
Este nevoie de o vezică plină sau goală în timpul examinării?

Se preferă ca vezica să fie golită înaintea examinării, pentru a nu se interpune între sonda de examinare și făt, cea ce scade calitatea imaginii. Deasemenea, colul uterin se măsoară cu vezica goală.
De ce este utilă această examinare ecografică și ce se invetighează?

Ecografia morfologică în trimestrul al doilea este recomandată în toate sarcinile. Sunt mai multe elemente pe care ecografistul le studiază, expuse pe scurt în cele ce urmează.
Anatomia sau morfologia fetală.

  În primul rând se realizează o examinare detaliată a anatomiei și dezvoltării fetale. Pe scurt, ecografistul parcurge întreg organismul fetal, „bifând” prezența și normalitatea structurilor și organelor fetale la vârsta respectivă de sarcină. Sunt astfel verificate de rutină capul și structurile cerebrale; fața; coloana vertebrală; toracele cu inima, plămânii și diafragmul; abdomenul, cu intestinul, stomacul, vezica urinară și rinichii; membrele și segmentele acestora. Pentru evaluarea tuturor acestor elemente este necesară o așa-numită „cooperare” din partea fătului, precum și condiții satisfăcătoare de examinare. Un făt „necooperant”, care se menține în poziții nefavorabile sau cauze materne, precum excesul ponderal care crește grosimea peretelui abdominal, cicatrici abdominale sau uterine, fibroame uterine etc, pot împiedica vizualizarea tuturor elementelor care trebuie examinate. În aceste situații, gravida este invitată la o reexaminare, gratuit, pentru a se încerca finalizarea explorării fătului. Parametrii respectivi pot fi în cele din urmă vazuți în cursul aceleiași zile, sau în următoarele zile / săptămâni.
Devoltarea sau creșterea fătului.
 Este estimată prin așa-numita biometrie fetală, adică măsurarea craniului fetal, abdomenului și membrelor pentru a estima dezvoltarea acestuia. Fiecare dintre acestea sunt comparate cu valorile normale pentru respectiva vârstă de sarcină și comparate cu parametrii de la evaluările ecografice anterioare, pentru a constata dacă fătul se dezvoltă armonios și conform vârstei de sarcină. Există variații ale acestor parametrii de biometrie în limite normale, pentru că fetușii nu cresc în exact același ritm, după cum nici nu se nasc cu aceeași greutate la termen. În cazul în care însă măsurătorile sunt în afara intervalului de normalitate, fătul este evaluat extensiv pentru a găsi cauza unor asemenea discordanțe. În urma acestor măsurători, cu ajutorul unui algoritm al ecografului se estimează vârsta de sarcină la care corespunde fătul și o greutate estimată a acestuia, cu o marjă de eroare de aproximativ 10%. La această vârstă de sarcină, există o marjă de eroare în estimarea vârstei de sarcină care poate ajunge până la 10-14 zile. De aceea, pentru a cunoaște vârsta sarcinii cât mai precis, este de dorit ca fătul să fie măsurat cât mai devreme în sarcină, în cursul primului trimestru.
Semnele de bunăstare ale fătului, anexele fetale și calitatea nutriției fătului.
În afară de curba de creștere a fătului, se investighează și alte semne care arată starea de bine a acestuia. Ritmul cardiac fetal este regulat și are o frecvență de obicei între 120-180 de bătăi / minut. Lichidul amniotic se cuantifică ca aspect și volum. Deasemenea, cordonul ombilical este investigat ca structură și modul în care este atașat placentei și abdomenului fetal. Placenta este evaluată ca localizare, structură, grad de maturitate și grosime. Perfuzia utero-placentară este estimată prin evaluarea fluxurilor de sânge din arterele uterine, iar calitatea funcțională a placentei și perfuzia fetală se estimează prin evaluarea fluxurilor de sânge din cordonul ombilical.

Numărul de fetuși.
Pentru gravidele care nu au fost evaluate ecografic anterior, sarcina gemelară sau multiplă se diagnostichează cu această ocazie.
Localizarea sau poziția placentei. Ecografistul evaluează poziția placentei în relație cu colul uterin.
Dacă partea inferioară a placentei este foarte aproape sau chiar acoperă colul uterin, este denumită placenta cu localizare joasă, sau praevia. Acest tip de placenta împiedică nașterea naturală și poate conduce la sângerări severe în partea a doua a sarcinii. Aproximativ 2-3% din sarcini prezintă acest aspect în trimestrul al doilea, la vârsta de morfologie. Totuși, localizarea placentei se reverifică în trimestrul al treilea, deoarece, odată cu creșterea uterului în sarcină, de obicei locul unde este localizată placenta este „ridicat” și astfel se îndepărtează de colul uterin. Asta înseamnă că o placenta cu localizare „joasă” în trimestrul al II-lea de obicei devine o placenta cu localizare normală la termen. Totuși, acest aspect trebuie verificat la evaluările ulterioare. Atunci când placenta este jos situată, ecografia transvaginală oferă date optime cu privire la relația sa cu colul uterin, în acest mod clasificându-se gradul de placenta praevia și prognosticul acestei situații anormale.
Localizarea sau poziția placentei. Ecografistul evaluează poziția placentei în relație cu colul uterin.
Dacă partea inferioară a placentei este foarte aproape sau chiar acoperă colul uterin, este denumită placenta cu localizare joasă, sau praevia. Acest tip de placenta împiedică nașterea naturală și poate conduce la sângerări severe în partea a doua a sarcinii. Aproximativ 2-3% din sarcini prezintă acest aspect în trimestrul al doilea, la vârsta de morfologie. Totuși, localizarea placentei se reverifică în trimestrul al treilea, deoarece, odată cu creșterea uterului în sarcină, de obicei locul unde este localizată placenta este „ridicat” și astfel se îndepărtează de colul uterin. Asta înseamnă că o placenta cu localizare „joasă” în trimestrul al II-lea de obicei devine o placenta cu localizare normală la termen. Totuși, acest aspect trebuie verificat la evaluările ulterioare. Atunci când placenta este jos situată, ecografia transvaginală oferă date optime cu privire la relația sa cu colul uterin, în acest mod clasificându-se gradul de placenta praevia și prognosticul acestei situații anormale.
Lungimea colului uterin.
 Cu ajutorul măsurării lungimii colului și a stării de închidere a acestuia, se estimează riscul de avort sau naștere prematură. Această evaluare este importantă în special la gravidele care au avortat sarcini anterioare sau au născut prematur, precum și acelea care au contracții uterine sau sângerări vaginale. Uneori este necesară o evaluare transvaginală, pentru a se putea vizualiza și măsura mai bine colul uterin.
Uterul este evaluat și este notată prezența unor fibroame cu dimensiuni sau localizare semnificative.
Trebuie reținut faptul că datorită modificărilor arhitecturale ale uterului (creșterea și îngroșarea pereților acestuia), unele fibroame chiar cunoscute anterior, pot să nu mai fie vizibile.
Ecografia 3D/4D fetală.
Ecografia 3/4D are o importanță redusă din punct de vedere medical în practica curentă. Ecografia 4D este de obicei folosită pentru a aprecia suprafața externă a fătului, forma capului, aspectul feței și al corpului, aspectul și funcționalitatea articulațiilor. Aceste aspecte pot fi apreciate și în modul clasic, 2D, dar cu ajutorul acestei tehnici, caracteristicile enumerate pot fi înțelese mai ușor de către părinți. Deasemenea, pentru mulți părinți este o experință plăcută să își vadă bebelușul în astfel de imagini, care pot contribui la crearea sau consolidarea unei legături afective. Echipamentele pe care le deținem au asemenea capabilități și noi încercăm să obținem astfel de imagini ori de câte ori avem posibilitatea. Acest lucru nu este însă totdeauna realizabil, deoarece obținerea unor imagini de calitate depinde foarte mult de condițiile de examinare – poziția fătului și factorii materni menționați anterior. Trebuie reținut fatul că evaluarea 3D/4D nu este un obiectiv în sine al ecografiei morfologice, ci demonstrarea criteriilor de dezvoltare normală a fătului. De aceea, încercarea de a obține imagini 3D/4D ale copilului dumneavoastră este frecvent amânată pentru finalul examinării, când aspectele esențiale ale ecografiei au fost lămurite. Vârsta optimă pentru obținerea imaginilor 3D/4D ale fătului este situată între 24 și 34 de săptămâni.

Capacitatea ecografiei de a detecta anomaliile fătului. Este capabilă această investigație să detecteze toate problemele fetale?

Cu ajutorul ecografiei poate fi evaluată dezvoltarea fătului cu mare acuratețe, dar nu poate detecta toate problemele sarcinii și toate anomaliile fetale. Noi urmărim să maximizăm rata de detecție a acestor probleme, având în vedere standardele înalte ale expertizei și experienței examinatorilor, nivelul tehnologic deosebit al echipamentelor utilizate și folosind un protocol extins de examinare, care respectă și chiar depășește standardele recomandate de către societățile naționale și internaționale de specialitate. Nivelul deosebit de experință și expertiză al colectivului nostru derivă din faptul că toți ecografiștii implicați au activat o perioadă importantă în cadrul Unității de Diagnostic Antenatal din cadrul Spitalului Clinic Județean de urgență Craiova, care se confruntă zilnic cu cazuri dificile din toată regiunea Oltenia, pe care o deservește. Deasemenea, mulți dintre examinatori sunt cadre universitare cu o activitate de cercetare recunoscută pe plan național și internațional cu privire la anomaliile fetale și problemele sarcinii, de la implantarea sa, până la momentul nașterii. Nu în ultimul rând, ne dorim să funcționăm ca o echipă, în avantajul pacientului. Astfel, în cazul dificultății obținerii unor date despre sarcină, sau în cazul descoperirii unor probleme, evaluăm cazul respectiv în cadrul unei echipe de specialiști. Lucrul în echipă oferă și alte avantaje gravidei. Astfel, nu pot apare indisponibilități ale medicului în situații speciale ale gravidei, atunci când ea are nevoie de consiliere sau examinare. Având în vedere faptul că urmăm un protocol comun în ceea ce privește monitorizarea sarcinii și nașterea, informațiile și manevrele acordate de membrii echipei sunt similare. Monitorizarea ecografică este cea mai bună metodă de a verifica dezvoltarea fătului și de a estima riscul dezvoltării unor complicații ale sarcinii, dar nu este perfectă.
Din păcate, indiferent de calitatea examinatorilor și a aparaturii folosite, examinările ecografice nu pot garanta normalitatea sau sănătatea fătului și nici faptul că nu se vor dezvolta complicații ulterioare în cursul sarcinii. Probleme funcționale precum retardul mintal autismul, boli de sânge etc nu pot fi diagnosticate, deoarece nu sunt asociate cu modificări structurale ale fătului. În plus, investigaţia ecografică reflectă numai starea produsului de concepţie la un anumit moment dat. Normalitatea parametrilor morfologici sau de bunăstare fetală nu conduc automat la certitudinea menţinerii acestora odată cu avansarea vârstei sarcinii. Organele și sistemele fetale au o creștere, dezvoltare și diferențiere care continuă pe toată perioada sarcinii, iar acest fapt poate conduce la apariția unor anomalii ulterior explorării morfologice. Așadar, deşi progresele şi utilitatea ecografiei fetale sunt extrem de importante la această vârstă gestaţională, există încă un procent însemnat de cazuri de anomalii fetale morfologice (malformaţii, tulburări de dezvoltare) şi funcţionale (suferinţă fetală, moarte subită fetală) care nu au expresie ecografică sau ale căror manifestări ecografice apar ulterior în evoluţia sarcinii, la vârste gestaţionale înaintate. Studii largi internaționale în centre de referință au arătat rate de detecție variabile cu o medie de aproximativ 50% a anomaliilor morfologice fetale. După cum a fost însă demostrat, inclusiv de către echipa noastră în studii similare, folosind un protocol detaliat de investigare a fătului, această rată este mult superioară (peste 80%), cu privire la anomaliile majore, adică acelea care conduc la moartea fătului sau handicap important.

Ce fel de probleme sau anomalii morfologice fetaale pot fi depistate?

Cei mai mulți fetuși (peste 90-95%) sunt complet normali ecografic. Câteodată însă, poate fi detectată o problemă, din următoarele categorii:

  • Variații ale normalului. Nu toți fetușii arată exact la fel ecografic. Se pot remarca unele aspecte particulare care apar la unii dintre ei și care sunt de aceea denumite “variații ale normalului”. Acest grup include aspecte precum:
    • Focusuri ecogene intracardiace – un punct ecogen, alb, situat în porțiunea internă a mușchiului cardiac al fătului, datort unei structuri locale atipice, dar care nu afectează funcția inimii.
    • Chisturi de plex coroid – mici zone chistice situate în plexurile coroide ale creierului. Plexurile coroide au rolul de a produce lichidul cefalo-rahidian, ce înconjoară și protejează creierul și maduva spinării. Aceste chisturi ale plexurilor coroide nu afectează funcția creierului.
    • Artera ombilicală unică. Cele mai multe cordoane ombilicale au două artere și o venă, dar în unele sarcini se formează o singură arteră și o venă.
În general, dacă una din cele mai sus reprezintă singura modificare a fătului, nu sunt necesare măsuri medicale suplimentare. Uneori, sunt recomandate re-evaluări ulterioare în sarcină.
Aceste diferențe mai sunt denumite "markeri minori". Asta înseamnă fapul că, deși de obicei aceste diferențe apar la copii normali, frecvența lor este ceva mai crescută la copiii cu anumite anomalii genetice, precum trisomia 21 (sindromul Down). Mai sunt și alți markeri minori, precum prezența unui femur scurt în comparație cu restul dimensiunilor fetale și pielectaziile (dilatarea căilor renale, care colectează urina produsă de rinichiul fetal).
Dacă medicul curant consideră că riscul genetic al sarcinii crește semnificativ în urma punerii în evidență a acestor markeri, vă va consilia cu privire la teste suplimentare genetice, cum este amniocenteza.
  • Anomalii cu importanță redusă. Unii fetuși au anomalii importante, dar care nu pun în pericol supraviețuirea după naștere. Acestea sunt denumite minore sau medii. Unele dintre aceste anomalii necesită intervenții chirurgicale (cum ar fi un defect de buză) sau alte intervenții, precum fizioterapie (ca în cazul piciorului strâmb congenital), sau monitorizare în timpul sarcinii și după naștere (recomandabil în cazul dilatațiile căilor urinare, defectelor septale cardiace etc).
  • Anomalii severe, care pun viața în pericol. Anomalii majore, precum defecte severe cardiace, anomalii cerebrale sau ale coloanei vertebrale, pot fi asociate cu decesul intrauterin sau neonatal, sau cu handicap ulterior. Pentru unele din aceste anomalii se încearcă corectarea chirurgicală, cu ameliorarea prognosticului.
În protocolul nostru, în cazul descoperirii unei anomalii se propune gravidei sau cuplului o consilere extinsă, în care roluri importante au și geneticianul și specialistul pediatru sau chirurg pediatru. Astfel, cuplul poate primi toate informațiile de care are nevoie cu privire la problemele respective și cunoaște opțiunile pe care le are la dispoziție.

Indicatia de ecografie apartine medicului curant, care îşi asumă îngrijirea gravidei şi consilierea în recomandarea monitorizării ecografice pe perioada sarcinii.